当舌脉不符时，该如何取舍？

2021-04-29
望闻问诊是中医常用的诊断方式，其中舌诊与脉诊最为人熟知。舌象与脉象都能够以小见大地反映的人体内部的情况。舌、脉后面都带着一个“象”，这个象就是我们人类感官感觉到的信息，它们往往由内在组成部分互相作用在外的表现。
一般来说，中医讲究寒热虚实，舌与脉能揭示病情的寒热虚实，比如舌红苔黄是指人体一派热象，如果脉象洪滑数等也是指人体一派热象；如果舌紫苔白，一般来说是寒证多见，脉沉迟也是寒象。那么这种情况一般就是舌脉相符，属于常见的类型，表现病情比较单纯。



然而实际上也有一些情况出现一些“反常”。比如上周我遇到两例病人，舌脉与症状表现都不太符合。

案例一是一个27岁的男性，以咳嗽少痰来诊，夜间加重，咽稍痛，无发热、微恶风寒，掌指腕部稍凉，舌色鲜红色，苔白腻，单看舌象是一个热性的舌象，两手脉都是沉迟无力，嘴唇鲜红，诉曾有哮喘病经治后痊愈，其中有较长时间服用生姜粉的历史，平素饮食辛辣也较少上火，两侧脸颊有少许粉刺，平时不畏寒。
如果单看脉象的话，可能会考虑温阳止咳，但结合病症表现干咳，夜间咳嗽，一般来说长期夜间咳嗽为虚寒，但短期的夜间咳嗽或者咳嗽加剧多属热证，加上舌质红苔白，唇红，脸颊粉刺，考虑为风热袭肺咳嗽，微恶风寒只是风热初袭肺卫，肺卫不展所致。
故一诊拟用银翘散，稍佐干姜3克以防脾胃虚寒，也是考虑沉迟无力，3付后反馈，咳嗽稍减，但咽痛加重，咽后壁充血有滤泡，饮食难进，初步考虑是干姜助热所致，故去干姜，加板蓝根马勃石膏等，3付后反馈，夜间大汗出，汗出浸衣，自觉有内热外排感，咳嗽逐渐停止，白天不咳，咽痛减轻，上腭疼痛，嘱其自购冰硼散喷之，现已大致痊愈，察其舌头变淡，脉象较前浮数。
本案考虑患者有较长时间自服生姜史、平素饮食辛辣，内热郁结在内，舌象真实地反映了内部的情况，而脉象沉迟无力，考虑是内热深伏使阳气不得外展，气血向内，故脉沉迟无力，掌指腕有凉感，此次有外感，使内热有外出之机，如火山喷发结于肺系，故咳嗽咽痛，咽痛较重，稍进食则疼痛，予以银翘散加减后，夜间汗出有排出感，次日咳嗽止，主要是脉象变得较之前浮数，可以考虑热邪外出，阳出伸展，脉象便起来了。

第二例是一个40余岁的女性，也是咳嗽少痰，夜间加重，咽痒，稍用力说话，情绪波动则咳甚，咽干不痛，咳时两侧太阳穴痛，察舌象暗紫胖水滑苔白，脉象寸沉数，两关甚浮滑稍弦。
如果从舌象来看，舌象暗紫胖水滑，我会考虑是一个寒象，会考虑用温阳法，水滑舌根苔腻，考虑有水饮，但是有前面的第一个案例的经验，这一例舌象与脉象也不符，前一例舌象揭示的是“真相”。

这一例我认为脉象显示的“真相”，我抓住夜间咳嗽加重，咽痒、咳时偏头痛，两关浮滑，一诊考虑是一个肝火犯肺的热性咳嗽，故予以银翘散化裁加天麻钩藤紫菀百部，但也考虑舌象暗紫水滑，考虑中焦脾胃是否有虚寒，故予佐干姜3克，共开3付，2天后随访，患者诉夜间仍咳嗽，夜间难寐，故予以原方去干姜，稍加石膏，3付后诉咳嗽减轻，但夜间仍有咳嗽，感喉间有痰，继续原方3付加紫菀百部瓜蒌，今随访，咳嗽已进一步减轻，患者诉已接近痊愈。

这一个案例思考其舌象暗紫，应该与两关浮滑有关，稍弦，询问患者工作压力节奏快，考虑与肝郁化火有关，肝郁之时气滞血瘀，气血滞涩故而舌象暗紫，但脉象上两关特别的浮滑，结合症状考虑脉象反映真实情况。
翻阅资料，其实舌紫也有主热象的时候，应该也是本例的情况，但大多数舌紫一般主寒象，这个如果按类象的思维来看，紫色是蓝色与红色的结合，蓝为水色为寒象，红为火色为热，本身就是一个寒热错杂的象，所以有时既主寒也主热。
如果按寒象来治的话，会加重病情，也如同一诊开始佐用的干姜，其实也可以印证这一点。所以遇见舌脉不符，必然有一个揭示了真相，而另一个似乎是“假象”，似乎与事实相反，但实际上它也反映了一部分真相，只是曲折了一些，提示了更深刻的东西。


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